| |
|
| Naam: |
|
| E-mail: |
|
| Omschrijving opdracht: |
|
| Datum: |
- - |
| Tijd: |
van tot uur |
| |
|
| Tolkadres |
|
| Adres: |
|
| Postcode: |
|
| Plaats: |
|
| Telefoon: |
|
| Welke uren wilt u voor deze opdracht gebruiken: |
Leefuren
Werkuren
Onderwijs |
| Ik zou mijn vertaling graag willen in: |
Nederlandse Gebarentaal
Nederlands met Gebaren
Vierhandengebaren |
| Parkeervoorziening aanwezig: |
ja nee |
| |
| Uw gegevens (alleen in te vullen bij de eerste aanvraag) |
| Huisadres: |
|
| Postcode: |
|
| Plaats: |
|
| Telefoon: |
|
| Teksttelefoon: |
|
| Mobiel: |
|
| Fax: |
|
| Geboortedatum: |
- - |
| Sofinummer: |
|
| |
|
| Zorgkantoor |
|
| Naam: |
|
| Adres: |
|
| Postcode: |
|
| Plaats: |
|
| |
|
| UWV kantoor |
|
| Adres: |
|
| Postcode: |
|
| Plaats: |
|
| Registratienummer verzekeraar werk-/onderwijsuren: |
|
| |
|
| Wilt u een gratis e-mailaccount van ‘Mijn tolk’? Vul dan uw gewenste mailadres in. |
@via.mijntolk.nl |
| Opmerkingen: |
|
Ik ga akkoord met de
algemene voorwaarden |
|
| |
|